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【关注】不破不立:新冠成为世界卫生系统变革的契机

2020-10-30 16:57:23  来源:盖茨基金会  作者:盖茨基金会    点击数量:820

新冠引发了一系列悲剧,但与此同时,它也成为了变革的良机,迫使各国政府和组织开始真正审视他们的卫生系统。

 

6月下旬的一个工作日,哈斯法特听到传言:一名新冠患者正向她工作的医院赶来。这是尼日利亚东北部约贝州的首府达马图鲁,哈斯法特作为一名卫生工作者,已经在这里工作了四年。与所有卫生工作者一样,哈斯法特是尼日利亚基层卫生系统中最重要的组成部分,是提供基本卫生服务的一线工作者:接种疫苗、治疗疟疾病人以及为孕妇提供产前检查和咨询。然而,听到这个传言的那天,这些工作都被搁置了。

 

关于即将出现新冠病患的传言不知怎么在病房里传开了,医院里的病人被清空。由于害怕传染,人们从病床和候诊室的椅子上冲了出去。匆忙中,许多人留下了他们的“黄牌”—— 尼日利亚用于医疗记录和身份证明的标牌。迄今为止,哈斯法特都没看到一例新冠确诊病例,那天的患者后来的检测结果为阴性。但她说:“很多病人还是不敢再来诊所看病了。”

 

整个社区都不去看病,得不到必要的医疗护理,社区不信任医护人员能让他们免于感染。一个小小的传言,暴露出一个大问题:很多卫生系统,都缺乏人们的信任。

 

新冠对世界各地不同规模和形态的卫生系统都是一个巨大的挑战。在达马图鲁这样的地方,许多医院到现在依然空空荡荡;在意大利,医院里到处是需要氧气和呼吸机的新冠患者;在美国,从防护装备的供应到对有色人种社区造成的不成比例的影响,这场大流行病暴露了各国卫生系统的诸多问题。新冠引发了一系列悲剧,但与此同时,它也成为了变革的良机,迫使各国政府和组织开始真正审视他们的卫生系统。

 

什么是卫生系统?

 

人们很容易狭隘地看待健康问题,就像透过显微镜看问题一样。从事卫生工作的人可能会关注的问题是:“制药公司在艾滋病治疗药物上的投资是否足够?”,“疾病热点在哪?”又或是“我们多快能拿到新冠疫苗?”对疾病本身的关注没有错,但所有这些有形的、可衡量的问题都依赖于一个相互关联的网络,即我们的卫生系统。这也正是吉恩·卡古巴雷关注的焦点,吉恩是盖茨基金会卫生系统设计部执行主任。他说,卫生系统是“为改善人民健康所提供的整套服务所需的全部要素。”如果这听起是个非常宽泛的概念,那是因为它涉及的因素确实很广。更麻烦的是,没有任何两个国家的情况完全相同。

 

 

从供求双方的角度来思考卫生系统能帮人更好地理解它:供应方主要指医疗服务的交付。一个人与卫生系统打交道的绝大部分经历都与基层卫生服务有关,这是由医生、护士、社区卫生工作者和其他人员通过卫生所、医院、外联项目、药店和远程医疗等联合提供的。

 

以治疗疟疾为例,供应方包括疟疾药物、制药公司、药瓶制造公司、开具处方和进行药品管理的卫生人员、药店、治疗重症患者的医院、支付系统,以及一个能追踪药品疗效的数据系统等等。

 

需求方当然包括病人,但也包括需要疫苗的儿童、寻求避孕工具的夫妻、通过产前护理能大大改善健康水平的孕产妇等等。需求方在很大程度上由“信任”塑造,而信任可通过让卫生系统更好地响应用户需求和社区问责机制来加强。需求方还受到可及性的影响,通过确保可及性和便利性,或对最贫困的人群提供补贴等措施,就能增加服务的可及性。此外,了解用户对卫生系统的体验和看法,服务提供者们也能更好地响应用户的需求。正如哈斯法特在尼日利亚东北部看到的,如果人们对卫生系统的信任出现了动摇,就可能造成长期恶劣的影响。

 

因此,卫生系统的变革就是将仅仅关注如何将药品装入药瓶,转变为关注可衡量的与公共健康相关的各项指标。这是科研与病人真正关联的地方,是健康目标能否达成的主战场。对于医疗科研人员来说,你或许有了一项突破性的治疗方案,但一个健全的卫生系统才是成败的关键。

 

本文将关注这个复杂的卫生系统的两个方面:病人和在一线提供医疗服务的人,这意味着我们将更多地关注女性。

 

以病人为中心,

就是以女性为中心

 

如果你去问公共卫生专家,他们用什么标准来衡量成功,他们会说是死亡率和可持续发展目标。“但在社区层面,没有人使用死亡率这个指标”,印度护理(CARE India)组织的技术总监斯里达尔·斯里坎提亚指出,社区关注的是病人本身。

 

从最脆弱的病人的角度来理解卫生系统非常重要。在大多数国家,最脆弱的病人往往指的就是女性。女性不仅占了总人口的51%,还有其特殊的医疗需求,而且她们就是所有社会护理人员的主力军。当孩子需要接种疫苗,几乎可以肯定是妈妈们花费时间 —— 在许多国家,甚至是步行数英里 —— 带着孩子去诊所。

 

 

那么,她的医疗需求又是什么呢?在一场名为“女性要什么”(What Women Want) 的宣传活动中,白丝带联盟(White Ribbon Alliance )提出了女性到底想从医疗系统中获得什么的“激进”问题。从2016年到2017年,她们调查了14.3万名印度女性,询问她们想从本国的医疗系统中获得什么。

 

盖茨基金会在印度比哈尔邦的高级项目官德巴什·巴塔查里亚说:“大多数女性都说‘我去医院的时候,只要有个医生在就行了,这就是我想要的’。”

 

印度女性对卫生系统的首要“要求”就是:获得孕产妇护理,包括用品和服务(36%)、尊严和尊重(23%)、有卫生工作者提供服务(20%)以及良好的卫生设施(16%)。当“女性要什么”运动蔓延到其他113个国家时,她们的要求也惊人的相似。

 

这些女性的期望值如此之低并不令人惊讶。虽然70%的卫生工作者是女性,卫生系统中照顾女性的部分却是最脆弱和最缺乏资金的。更糟的是,危机时刻,这些服务往往最先瘫痪。这不仅限制了女性的健康护理水平,还可能切断卫生系统这个大网中最重要的联结。

 

例如,2014年,埃博拉病毒在塞拉利昂爆发前,该地区的孕产妇死亡率达到了历史最低水平,这主要归功于当地卫生系统的改善,包括为几乎所有孕妇提供产前护理。埃博拉疫情爆发后,前往医疗中心的孕妇大幅减少。因此,据测算,2014年的塞拉利昂,在分娩期间或分娩后死亡的孕产妇人数超过了死于埃博拉的人数。

 

新冠大流行期间,性别差异变得更为明显。男性死于新冠的比率高于女性,但新冠对女性的生命健康和生计的影响却更为深远,从隔离期间遭受家暴的机率大大增加到孕产妇死亡率的上升(因为生育服务被视为“非必要”医疗)。约翰·霍普金斯大学的模型表明,在中低收入国家削减孕产妇和其他卫生服务可能在新冠流行期间额外导致11.3万名产妇死亡。

 

■ 14个国家预计因新冠疫情影响,孕产妇死亡人数会增加 / World Economic Fourm

 

新冠不仅暴露出卫生系统忽视女性需求的问题,而且还可能导致其他一系列变革。例如,在许多低收入国家,卫生系统长期以来一直遵循着分时段的方法:星期一是疫苗接种日,星期二是产前护理日等诸如此类的安排。现在,你会发现这样的安排毫无意义。许多女性需要看医生的原因不止一个,而且很少有人能负担得起一周花好几天的时间去看医生。正如梅琳达•盖茨指出的,这种分时段的方式,在疫情期间更显得不合理,没有人应该在拥挤的等候区花费这么多不必要的时间。

 

 

即使以新冠为工作重点,也有机会做出变革来改变这个局面。今年4月,在印度的比哈尔邦,卫生工作者开始挨家挨户地采集新冠在当地社区传播的信息。四周内,这个团队的规模就服务了约1.04亿人。他们利用这个机会和各家各户讨论自主计划生育的方法,筛查有健康风险的孕产妇,简单而关键的服务叠加,就能对很多家庭带来巨大的影响。

 

世界需要更多的卫生工作者

 

新冠一直是一个破坏者,却也成为了一个“有益的对手”。盖茨基金会印度办公室负责全球卫生事务的执行主任乌莎·基兰·塔里戈普拉说:“新冠让人终于把关注的重点放在了我所说的‘软件’问题上。软件就是提供医护服务的人,以及她们所处的组织文化和职业精神。

 

但是,“软件”正是最常被忽视的部分。2013年,世界卫生组织估计,全球有4350万卫生工作者,但这远远不够。世界上每个地区都有独特的医疗需求和资源短缺问题。即使在一个国家或州的内部,也可能存在巨大的地区差距,比如农村和城市之间的差距。总的来说,世卫组织估计全世界需要增加1800万名卫生工作者。人员短缺问题在非洲的部分地区尤为严重,这些地区的卫生工作者数量需要增加两倍,才能实现人口健康目标。

 

 

许多发展中国家很重视社区卫生工作者。这其中有大约500万人,她们受过的培训少于专业的医生和护士,但提供的服务却很多:疾病预防,疟疾、腹泻和肺炎等常见疾病的基本治疗,并将情况复杂的病人转送到大的医院。她们通常就来自所服务的社区,并且也是基层医疗机构最好的宣传大使。

 

她们的作用是多方面的。例如,尼日利亚Kumbotso地区的一名社区卫生工作者,会走遍所有家庭,看看能否满足人们的基本卫生需求。为了获取信任,她会用一件小礼物介绍自己:一块肥皂。这个礼物不仅对家庭卫生有益,而且能为整个社区的健康目标服务。然后她就可以引入关于疫苗之类的谈话。

 

有强有力的证据表明,社区卫生工作者模式确实发挥了重要作用:病人获得了更公平的护理和更好的健康水平,她们同时能为自己的社区服务,从事一份意义非凡的工作。经过适当培训和装备的社区卫生工作者,能够帮助降低肺炎死亡率、五岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率,并改善当地民众的营养水平。

 

在此领域,卢旺达可谓树立了一个典范。1994年,卢旺达的国家卫生系统成为一片废墟。一场残忍的种族大屠杀导致100多万人丧生,其中包括许多医生和卫生工作者,很多人被迫逃往国外。接下来是一连串的悲剧:世界上最高的儿童死亡率和最短的预期寿命。

 

Agnes Binagwaho医生在大屠杀后率先重建了卢旺达的卫生系统。她的首个任务就是培训了数千名社区卫生工作者,让她们挨家挨户地照顾最贫困的家庭。这些卫生工作者由本地村民选出,大家对她们有天然的信任感。她们一起工作,重建了卢旺达的卫生系统。如今,这一系统已成为各国效仿的榜样。婴儿疫苗接种率高达97%,是1994年的4倍。从儿童和孕产妇死亡率到艾滋病、疟疾和结核病的死亡率都大幅下降。

 

■ 通过疫苗接种,卢旺达的新生儿死亡率、产妇死亡率等都明显下降 / Europe PMC

 

现在,全世界都在应战新冠疫情,许多国家战胜新冠病毒最有希望的武器就是像卢旺达那样改革公共卫生系统。以印度为例,该国既有公共卫生系统,也有私人卫生系统。面对新冠,前者似乎正在发挥更为积极的作用。例如,在比哈尔邦,许多拥有15到25张床位的由家庭经营的养老院在新冠疫情期间被迫关闭,最主要的原因是人力资源问题——在那里工作的护理人员顶多达到“半熟练”水平。

 

虽然公共卫生系统也面临着类似的人力资源问题,但政府正在采取措施,为未来创造一个更好的系统。

 

政府派出的一线的卫生工作人员挨家询问:“你家有几口人?有咳嗽或其他症状吗?”很快,政府的努力让所有人关注了疫情。他们今天的努力,对未来的疫情防控就是一个巨大的机会。

 

照顾好卫生工作者

 

新冠疫情还暴露了卫生系统的其他薄弱环节,让医护人员在提供服务上面临了诸多挑战。例如,女性往往作为护士、助产士和社区卫生工作者的角色提供护理服务,但男性在卫生系统中占据了大部分的领导职位。因此,女性的观点和需求常常被排除在如何设计一个对护理人员更友好的卫生系统的讨论之外。仅举一个例子:女性卫生工作者会抱怨,为较大面部轮廓(通常是男性)而设计的呼吸机面罩不合理,而专门为女性设计的面罩现在还没有。

 

在美国,医院的医生和护士将自己隔离在储藏室、车库或地下室,以保护家人免于感染。但在中低收入国家,很少有家庭有多余的房间用于隔离。事实上,许多家庭可能就只有一个房间。

 

新冠大流行还让一些卫生工作人员的工作更加艰难。在尼日利亚,由于公共交通的局限,医护人员被迫自己想办法上班。对一些人来说,这意味着根本负担不起的自行车租赁服务。因此,卫生工作者要做出一个艰难的选择:负债,还是继续提供社区服务?

 

目前,许多非洲国家都在努力平衡这些工作人员的需求,因为各国政府都在竞相遏制新冠疫情。非洲十分缺乏训练有素的医护人员,卫生工作者中的感染人数正在激增。《华盛顿邮报》最新的报道称,尼日利亚的医生正在罢工,要求获得口罩和危险津贴;喀麦隆的护士因担心失去薪水而忽视了自己可能也在发烧的健康问题。

 

这些无法保护好自己和家人安全的医护人员,可能无法正常上下班,可能无法获得合理的报酬,这些问题不仅对她们造成了伤害,还可能破坏整个卫生系统。各国虽然采取了一些权宜之计,但它们既不可持续,也非战略性的变革,也不该是仅仅针对此次疫情而设计。Binagwaho医生曾写下重建卢旺达卫生系统的经验:“种族灭绝后的那段时期,对卢旺达以及世界上所有希望从各种社会动荡中恢复的国家来说,最重要的一个教训就是:一个国家最宝贵的资源,始终是它的人民。”

 

展望未来

 

现在,所有人都想知道我们要如何摆脱这场大流行病。但另一个至关重要的问题是,我们要如何重建卫生系统,使其不仅能够应对下一场流行病,而且能够应对我们日常面临的更常见的流行病,如艾滋病、疟疾和营养不良。

 

像盖茨基金会的吉恩这样的卫生系统专家正关注数据问题,以确切地了解各国政府把卫生资金都花在了什么地方并取得了怎样的成果。他们是否在社区卫生工作者身上投入了大量资金?他们是否专注于提高疫苗接种率?他们在改善供应链问题吗?“如果很多国家都取得了类似的成功,那我们就需要搞清楚他们到底做对了什么。”

 

到目前为止,我们还很难确定用什么具体方法可以实现我们期待的健康成果。但数据已经开始帮助我们了解哪些国家和地区的卫生系统表现优异或者还不够好。“用简单的X-Y坐标轴就可以清楚地看到哪些国家的投资获得了最好的健康成果。”

 

当然,加强卫生系统还需要大量的政府投资,在全球经济危机期间,这可能是一项艰难的任务。但如果把钱花在了刀刃上,这笔投资对于人们长期的健康福利来说,非常划算。我们估计,如果2020年刺激计划的资金中,能有2%用于医疗服务,就可以满足世界卫生系统改善的需求。

 

除了更多的卫生工作者,运转良好的卫生系统还需要疾病监测系统、外联服务和交付服务并改善高质量基础卫生服务的可及性。提高人口健康水平还需要提高疫苗接种率、更好的疾病预防计划(如妇幼保健)、改善影响健康的社会环境,如安全的住房、高质量的教育机会和良好的就业前景等等。

 

盖茨基金会全球健康项目的塔里格普拉说:“我们需要让所有这些都尽快到位。新冠让各国领导人认识到了他们的卫生系统中缺的是什么。我们希望,这将成为一种强迫机制,最终使他们实施一系列系统性的变革。”这也是我们乐观的理由,从事公共卫生工作30年以来,“这是我第一次看到上上下下的领导人都开始关注健康问题。我认为,新冠让大家看到,即使是最脆弱的卫生系统,也有通过数据解决问题的巨大潜力。”

 

本文编译自《COVID-19 is showing us how to improve health systems—sometimes by disrupting them》发表于盖茨基金会

 

 

 

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